リフォームWEB画像見積り（給湯器）

必須 ①現在の本体の設置状況
必須 ②本体のメーカー・型番を撮影
必須 ③配管を撮影
必須 ④上から見た浴槽内（全体写真）
写真はJPEGまたはGIF形式、1枚あたり最大10MB以内です。
必須 リフォーム工事をしたい住所を入力してください（郵便番号の入力もお願い致します）
(全角１００文字以内)
任意 取付希望商品仕様がございましたら入力ください：
例：追い焚き機能あり
(全角１００文字以内)
必須 水源：
上水道　　井戸水
※不明の場合は「不明」と入力ください
(全角１００文字以内)
必須 熱源：
都市ガス　　LPガス　　石油
※不明の場合は「不明」と入力ください
(全角１００文字以内)
必須 現在の給湯器本体の設置場所：
屋内　　屋外
※それ以外は「その他」と入力ください
(全角１００文字以内)
必須 リモコン：
浴室　　台所　　脱衣所　　その他
※複数箇所ある場合はすべて入力ください
(全角１００文字以内)
必須 浴槽内接続穴：
１穴　　２穴　　無し
(全角１００文字以内)
必須 お湯が使用できる場所：
台所　　洗面所　　風呂　　※複数個所ある場合はすべて入力ください
(全角１００文字以内)
必須 家族状況：　何人でお住まいですか？
(全角１００文字以内)
必須 現在の給湯器の状況を入力してください：
例）壊れてお湯が出ない
　　一部機能が使えない
　　調子悪い　　　など
(全角１００文字以内)
任意 現在気になっている箇所：
追い焚き機能が欲しい　　お湯の出が悪い時がある　　電気（ガス）料金が高い　　など
(全角１００文字以内)
任意 給湯器以外にもリフォームを考えている箇所がございましたら入力してください：
ない場合は「なし」と入力してください
(全角１００文字以内)
任意 普段ご利用のコメリ店舗はどちらですか？
ご利用していない場合は「なし」と入力ください
(全角１００文字以内)

必須 お名前
姓 名

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セイ メイ

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必須 市区町村
 (全角１１文字以内)

必須 番地
 (全角１５文字以内)

任意 アパート他
 (全角２５文字以内)

必須 電話番号（携帯電話可）
 -   -   (半角数字)

必須 住居形態
（戸建て、分譲、賃貸のいずれかを入力してください）
 (全角１０文字以内)

必須 リフォーム希望時期
 (全角１０文字以内)

必須 築年数

任意 コメリカード番号
（カード左下の１０桁の数字を入力）
コメリカード
 (半角数字１０文字)
必須 メールアドレス
 (半角英数字)



同意事項
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