リフォームWEB画像見積り（トイレ）

必須 ①本体の設置状況
（トイレ全体の写真）
必須 ②本体の設置状況
便器の品番が見えるように
必須 ③便座のメーカー・型番を撮影
必須 ④トイレ内コンセントを撮影（なければ壁を撮影）
任意 ⑤下記イラストを参考に下記設問に回答ください
写真はJPEGまたはGIF形式、1枚あたり最大10MB以内です。
必須 リフォーム工事をしたい住所を入力してください（郵便番号の入力もお願い致します）
(全角１００文字以内)
任意 取付希望商品仕様がございましたら入力ください：
例：寒冷地仕様
(全角１００文字以内)
必須 水源：
上水道　　井戸水
※不明の場合は「不明」と入力ください
(全角１００文字以内)
必須 トイレ室内の寸法：
上記イラストのA部分
寸法はcm単位で入力ください
(全角１００文字以内)
必須 トイレ室内の寸法：
上記イラストのB部分
寸法はcm単位で入力ください
(全角１００文字以内)
必須 トイレ室内の寸法：
上記イラストのC部分
寸法はcm単位で入力ください
(全角１００文字以内)
必須 現在のトイレの設置場所を入力してください：
１階　　２階　　３階以上　その他の場合は詳細を入力してください
(全角１００文字以内)
必須 現在のトイレの設置場所が３階以上の方はエレベーターがあるかお答え下さい　3階以上でない場合は「無し」と入力してください
(全角１００文字以内)
必須 現状の排水設備の状況をお答えください：
水洗式または汲み取り式
(全角１００文字以内)
必須 現状のトイレの状況：
例)タンクの水が漏れている
　　便器にひびが入っている
　　今のところ特に問題はない　など
(全角１００文字以内)
必須 現在気になっているところ：
例）節水タイプにしたい
　　手入れを楽にしたい
　　自動洗浄が欲しい　など
(全角１００文字以内)
必須 トイレ以外にもリフォームを考えている箇所がございましたら入力してください：
ない場合は「なし」と入力してください
(全角１００文字以内)
必須 普段ご利用のコメリ店舗はどちらですか？
ご利用がない場合は「なし」と入力ください
(全角１００文字以内)

必須 お名前
姓 名

必須 フリガナ
セイ メイ

必須 郵便番号
-

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必須 都道府県

必須 市区町村
 (全角１１文字以内)

必須 番地
 (全角１５文字以内)

任意 アパート他
 (全角２５文字以内)

必須 電話番号（携帯電話可）
 -   -   (半角数字)

必須 住居形態
（戸建て、分譲、賃貸のいずれかを入力してください）
 (全角１０文字以内)

必須 リフォーム希望時期
 (全角１０文字以内)

必須 築年数

任意 コメリカード番号
（カード左下の１０桁の数字を入力）
コメリカード
 (半角数字１０文字)
必須 メールアドレス
 (半角英数字)



同意事項
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