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※お申し込み後、弊社営業担当よりお電話にてご連絡を差し上げます。

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※写真の準備が難しい方、上記以外のリフォームをお考えの方は下記よりお申込みください。

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お客様の情報

お名前
お名前	全角	（例：米利太郎）
フリガナ	全角	（例：コメリタロウ）

ご自宅の住所
郵便番号	半角数字	（例：1234567）
都道府県
ご住所		（例：○○市●●123-456）

リフォームする建物の住所
リフォームする建物が、上記の住所と同様の場合は、こちらのチェックボックスにチェックを入れてください。
建物の住所		上記住所と同様（ご自宅をリフォーム）
事務所や店舗のリフォームなど、リフォーム場所が上記の住所と異なる場合は、下記にご記入下さい。
郵便番号	半角数字	（例：3217654）
都道府県
ご住所		（例：△△市▲▲789-10）

ご連絡先
ご自宅お電話番号	半角数字	（例：12345678910）
携帯電話番号	半角数字	（例：09012345678）
メールアドレス	半角英数	（例：mail@komeri.com）

ご連絡希望日時　（お電話にてご連絡差し上げます）　
※当日を除いた3日後以降でご指定ください
第1希望日時		（例：2008年2月10日）
第2希望日時
第3希望日時

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コメリカード所有
コメリカード会員番号	半角数字	（例：1234567890）　※カード左下の10桁の番号です

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